黄贯中黄家强同台:脑右动脉狭窄

脑动脉狭窄是缺血性卒中重要的发病基础，是近年来血管内治疗的新热点。与心血管和其他外周血管介入比较起来，脑血管的支架治疗更为复杂，也更为危险。
　　脑动脉狭窄有很多原因造成，主要的原因依次为动脉粥样硬化，夹层动脉瘤、纤维肌发育不良、动脉炎和其他原因。其中动脉粥样硬化是最常见的原因，占所有原因的90％。从治疗的角度可以把脑动脉粥样硬化划为分五期：（1）IMT增厚期：这是动脉 粥样硬化的第一期，此期超声波上动脉内中膜（IMT）厚度有1.0－1.3mm。（2）斑块形成期，此期IMT厚度超过1.3mm，斑块形成。（3）血管重构(remobeling)期：斑块形成后为了代偿，血管的外壁向内或向外收缩和扩张，形成血管的重构，如果外壁向外扩张称为外向性重构或阳性重构，如果外壁向内收缩称为内向性重构或阴性重构。如果代偿不完全，就发生血管内径变窄，最终结果是血管的完全闭塞，血流完全中断，侧循环开放或不开放。
　　根据动脉粥样硬化的不同分期应该采取不同的诊断策略，但是对于有介入治疗意义的脉动脉粥样硬化来说一般是狭窄期，对于动脉狭窄的诊断，一般采用四步诊断流程，第一步根据临床病史，第二步进行床边血管检查、第三步使用无创血管检查，第四步使用有创血管检查。
　　一、临床表现:仔细询问病史，根据临床表现判定血管狭窄的存在是至关重要的。从原则上讲，所有缺血性脑血管病病人都应怀疑有脉血管狭窄，但是对于血流动力学TIA和血流动力学脑梗死更应该考虑脑血管狭窄的存在。因此筛选血流动力学缺血事件是诊断脑动脉狭窄的第一步。
　　从TIA的角度可以了解到血流力学TIA所具备的三个临床特点：（1）密集：即发作频繁，至少每周都有发作，甚至一天数次发作。（2）短暂：一般来讲，劲动脉系统TIA的平均发作时间为14分钟，而椎基底系统的平均发作时间为8分钟，血流动力学TIA很少超过平均发作时间。（3）刻板：这是对于前循环TIA而言，每次发作时的临床表现相同。
　　血流动力学脑梗死的诊断依据以下临床旁证：（1）病史有导致全身血压下降的佐证。（2）病人由坐位或卧位变直立位时起病。（3）病史中反复出现偏瘫对侧单眼一过性黑朦。（4）发病前曾做到颈动脉检查，并发现有高度狭窄。（5）影像学上特征发现，也就是CT和MRI上发现病灶呈现条索状和交界区的梗死。
　　二、临床脑血管检查：规范的脑血管临床检查是脑血管狭窄识别的基础，可以获得其他检查不能得到的大量信息。一般来讲，标准的临床检查包括触诊，血压测量和脑血管听诊。
　　一）触诊：标准的触诊包括双侧颈动脉和桡动脉，如果颈动脉一侧搏动减弱，提示颈动脉可能有狭窄，同时在颈动脉触诊时注意有无因杂音带来的颤动。桡动脉搏动减弱提示同侧锁骨下动脉可能存在狭窄。
　　二）血压测量：正常情况下双侧血压对称，如果双侧收缩压相差20mmhg以上，低的一则可能存在同侧锁骨下动脉的狭窄或闭塞。
　　（三）脑血管听诊脑血管的听诊要掌握几个要点：（1）选择合适的听诊器，一般要使用钟形听器，而不是隔膜式听诊器，（2）掌握正确的听诊部位，标准听诊区有四个，包括颈动脉听诊区，椎动脉听诊区，锁内下动脉听诊区和眼动脉听诊区（3）如果有杂音出现，要区分是听诊动脉杂音还是其他动脉传导过来的杂音。（4）颈动脉和锁骨下动脉听诊时，如果没有听到杂音可以通过加压的方式诱发出来。（5）除了杂音之外，与对侧相比的声音减弱也是重要的狭窄征象。
　　三、无创血管检查：无创血管检查主要指颈部双功能超声，颅内TCD、CT血管成像（CTA），磁共振血管成像（MRA）。 颈动脉双功能超声简单，可以显示很早期的动脉粥样硬化病变(IMT增厚期)，同时可以显示斑块的性质。但是它不能显示颅内血管，也受操作者技术的影响。TCD可以显示颅内血管，很清晰检查各血管的血流速度，也可以显示侧枝循环和血流储血，这些检查会不同程度地受操作者主观判断的影响。