晓松奇谈2015mp3听伴:请教有关甲癣，头癣的治疗？

【概述】

甲癣（tinea unguium）是指皮肤癣菌侵犯甲板或甲下组织所引起的疾病。而甲真菌病是由非皮癣菌及酵母菌等真菌引起的甲感染。

【诊断】

根据临床表现及真菌直接镜检和真菌培养诊断并不困难。甲下型甲癣真菌含量较少，且常位于甲板的最下部。甲癣及甲真菌病常常先起于一个指甲，不对称发生，其他相邻指甲可以正常。

【治疗措施】

甲癣及甲真菌病的防治，首先是积极防治常见的的癣病，在甲受到外伤及甲营养不良时更应注意。

甲癣是皮肤癣病中，较为难治的一种。往往在临床治愈后还可能复发。一般甲癣及甲真菌病以局部疗法为宜。

1.30%冰醋酸外涂或10%冰醋酸泡病甲，每日一次，持续3～6个月。涂药前应先将病甲刮薄，则疗法更好。涂30冰醋酸时应注意保护甲周的皮肤。

2.6%水杨酸、12%乳酸、95%酒精溶液、10%碘酊或与10%乳酸各半涂病甲。其用法、疗法及注意事项同上。

3.药物拔甲 用40%尿素软膏包敷后再拔去病甲。

另外尚可口服斯匹仁诺200mg，每日二次，连服3周。在每个月开始服一周后停药，在第二月开始再服一周，在第三个月的开始再服一周。还可口服疗霉舒。

【病因学】

甲癣常由红色毛癣菌、石膏样毛癣菌、絮状表皮毛癣菌等引起。其他如许兰氏毛癣菌、紫色毛癣菌、断发毛癣菌、玫瑰色毛癣菌、同心性毛癣菌都可引起甲癣。真菌性白甲常由石膏样毛癣菌引起，偶尔也可以由头孢子菌、镰刀菌及土色曲霉等引起。

甲真菌病多由其他丝状真菌、酵母样菌及酵母菌等引起。大多见于营养不良的指（趾）甲。现已肯定白念珠菌及短帚霉菌可致甲真菌病。近年来，发现拟平滑念珠菌等也常可致甲真菌病。

【病理改变】

甲下型甲癣取病甲pas染色很容易找到真菌，在甲板层中可见菌丝及关节孢子，一般局限于甲板的最下部。甲质松解并非皮癣菌感染的一个特征，只是甲板被其间生长的真菌机械地分开，真菌在甲板内的分布及数量各不相同。甲板组织可有少许炎症或全无炎症表现。

真菌性白甲症真菌丝常只局限于甲板的最上部位，很少波及较深层，在甲板上部可见大量菌丝，比在甲下型甲癣中所见到菌丝更大更宽。切片中常有成团肿胀的菌丝和不规则的关节孢子。

短帚毒菌的甲真菌病，其分子孢子常可在甲内找到。念珠菌性甲真菌病常可伴有慢性甲沟炎，引起甲的结构发生破坏，并伴有慢性炎症反应。酵母菌所致的甲真菌病甲及其疏松组织中可找到真菌。其他真菌所致的甲病在甲沟及甲床内有碎屑，切片中可见其中有菌丝。

【临床表现】

甲下型甲癣：常以甲板两侧或末端开始，起初先有轻度甲沟炎，后来逐渐变成慢性或日趋消退。甲沟炎可引起甲面有凹点或沟纹，开始为小而清楚的黄或带白色的斑点，持续不变或逐渐累及甲根。甲板被感染后，就可形成裂纹、变脆或增厚，变成棕色或黑色。甲下可有角蛋白及碎屑沉积。在正常情况下甲床不参与甲板的角蛋白形成，仅在甲板下形成角蛋白。当甲床被真菌侵犯后，可刺激甲床形成软而脆的角蛋白，这样甲变松，角蛋白沉积致甲板明显增厚。而念珠菌性甲真甲病则无碎屑沉积，甲板也不增厚。由于甲床碎屑和角朊等营养物为真菌生长提供了丰富的营养，使真菌快速生长，使得真菌从下面直接侵犯到硬甲板，并刺激甲床形成更多的角朊，使得甲板变得更加厚。同时也可有其他真菌或细菌侵犯碎屑部位。甲母质常不受侵犯，但可有部分发生轻度外形改变及其色泽变化。红色毛癣菌感染时则甲板远端脆裂、分离而留下一薄的沟，其边缘粗糙，波及全甲时可破坏全指甲。

真菌性白甲亦称浅表性白色甲癣，初起为甲板表面发生一小的混浊区，开始常呈点状，外形不规则，点的数目不定，起于甲面的中央近新月区、甲的游离缘或两则皱襞。可限局一处或波及全甲。甲面较软，有时无任何症状，感染可持续多年。由石膏样毛癣菌引起的甲癣较浅表，无甲沟炎，在甲床皱襞皮肤处可见脱屑，多数只波及甲的一部分，有时则也可侵犯全甲板。

由念珠菌引起的甲癣多合并有甲沟炎，初起于两侧皱襞，可有少量积脓，其上的皮肤变红、肿胀、有压痛。甲附近的皮肤呈暗色，高起，并与其下的甲床分离，最后整个甲板受累。指甲较趾甲更易受到感染。多见于家庭主妇、炊事员及经常接触水的人。甲板不象毛癣菌感染那样变软，发黄霉菌等有时也可引起甲真菌病，在甲板下可有大量碎屑。

【鉴别诊断】

甲癣需与其他皮肤病及全身性疾病引起甲改变的疾病相鉴别。例如银屑病的甲病、先天性厚甲症、先天性白甲症、湿疹、硬皮病、脊髓空洞症、雷诺氏病、连续性肢端皮炎、剥脱性皮炎等均可引起指甲的改变，这些甲病常累及数个指甲且常对称发生。

头癣

致病性真菌感染头皮毛发所引起的皮肤病。感染的途径主要是由直接或间接接触患者或患病的动物而传染。比如理发、家庭及集体儿童单位中互戴帽子、互用头巾或梳子等均为传染途径，有些儿童则因接触患癣病的猫、狗而感染。
根据感染毛发的真菌菌种不同，将头癣分为三类：黄癣、白癣、黑癣。
黄癣：
黄癣菌引起，多发生于中国农村，大多为儿童期发病，初起为毛根部发红、小脓疱，脓疱干后形成黄痂，单个黄痂样皮损可互相融合变厚，边缘稍高，中间凹似蝶状，中心部有毛发穿过。黄痂中真菌很多，可使毛囊破坏，形成萎缩性疤痕，毛发不能再长出。黄痂厚处还易继发细菌感染，使局部带有鼠尿臭味，自觉痒感。重型病人皮损可波及半个多头皮。
白癣：
大多由羊毛状小孢子菌或铁锈色小孢子菌引起。多发生在托幼机构、小学校等儿童集体单位，目前由于城市养猫、狗人数增多，故白癣发病率也有增多倾向。初起为白色鳞屑性限局斑片，稍有痒感，边界清楚，病发根部有一白色套样菌鞘是本病的特点，且距头皮0B5厘米左右有断发。青春期可自愈，这可能与青春期皮脂腺发达，头皮游离脂肪酸对真菌有一定抑制作用有关。愈后不留疤痕。
黑癣：
紫色毛癣菌和断发毛癣菌引起。儿童、成人都可发病。
在三种头癣中黑癣发病率最低。初起时为头皮小点状鳞屑斑片，酷似白癣，常散在分布而易被忽视，病发无明显菌鞘，而且紧靠皮面断发，呈黑色小点，故名黑癣。其病程长，进展慢，可至成年不愈，易于同白癣鉴别。白癣和黑癣均可伴发脓癣，表现为局部化脓、肿胀、隆起于皮肤、破溃，愈后形成疤痕。
临床上头癣要注意与头部脓皮病、银屑病、脂溢性皮炎等鉴别。如将病发用10％氢氧化钾溶液处理后，在显微镜下观察可见真菌菌丝或孢子，黄癣和白癣在滤过紫外线灯下可发生绿色荧光。
防治：
（1）患者衣帽、枕巾要晒、烫、煮消毒；被污染的理发工具要刷、洗、泡；带菌的毛发、鳞屑、痂皮要焚毁；不要互戴帽子、互用毛巾等。
（2）灰黄霉素，连服四周，同时外用5％硫磺软膏、2％碘酊或其他抗真菌药，4周后查菌阴性，且有正常新生毛发长出，则可停药。因灰黄霉素有一定副作用，如恶心、头疼、光敏性皮疹、偶发白细胞暂时下降、尿蛋白阳性、部分病人肝功异常等，因此要注意用药时间和剂量。
（3）酮康唑口服，因对肝脏有一定副作用，需定期查肝功。
（4）人工拔发治疗：对于小面积可考虑此疗法，用镊子将病发拔除，之后用2％碘酊。
[治疗原则] 1.内服抗真菌药物（首选灰黄毒素）； 2.外用抗真菌制剂； 3.每日洗头2次，共8周； 4.每周剃头1次，共8周； 5.消毒患者的生活用具或接触物品。
头癣该怎样预防和治疗?

和其他传染病一样，头癣的防治措施也应该包括三方面，即消灭传染源、切断传播途径和保护易感者。
(1)消灭传染源 即治愈所有头癣患者及有病的家畜，这是最重要的。头癣不仅侵犯头皮，还侵入了毛囊根部，所以治疗起来较其他癣病要复杂。
①拔发治疗 若头癣范围很小，可采用手工拔发治疗，即用平头镊子在病损区沿头发生长的方向逆根拔出。还应拔除病损区周围3mm内所有正常头发，以免病损扩散。然后将局部清洗干净，涂以2%碘酒，每天1次。如此每周拔发1次，连续3～4次，并经常洗头，每周涂5%硫磺软膏一次。若病损面积较大，可先用X线照射使头发松动而易于拔除。但此法必须具备一定的技术设备，且不适于所有患者，目前已很少使用。
②灰黄霉素综合治疗 即内服灰黄霉素，配合外用2%碘酒或5%硫磺软膏，每天洗头，每1～2 周剪发一次。此法适于各型头癣，但应注意药物禁忌症及副作用，服药期间注意复查肝功能。灰黄霉素服法按每日每公斤体重10～20mg，连服15～20天，视病情轻重调整剂量大小。对于病损较小的黄癣及白癣，还应尽量结合手工拔发治疗，这样可减少口服药的用量从而避免可能引起的副作用。
(2)切断传播途径 如果发现一个头癣患者，应采取适当的隔离措施。例如患头癣的儿童暂时不应到幼儿园或小学校去，待完全治好后再恢复集体生活。在家中也应避免传染给家里人或其他儿童。同时对患者用过的帽子、头巾、枕巾、衣被等应采用日晒、开水煮烫等办法消毒。污染过的理发工具也要彻底消毒，可以煮沸消毒，也可置于密闭容器内用甲醛气体熏。带菌的毛发、鳞屑及痂皮等应用火烧毁。
(3)保护易感者 对于头癣来说，每一个儿童都是易感者，所以头癣常在幼儿园或小学校里传播。预防头癣不是靠吃药，而是要加强宣传教育，使儿童养成良好的卫生习惯，并经常检查儿童的头部，如果发现可疑情况，应及时到医院诊治。
头癣是指真菌感染皮毛发引起的疾病，包括黄癣、黑癣、白癣和脓癣。
一、黄癣(Tinea favosa)
病因及发病机理
本病由许兰毛癣菌引起的头发、头皮、光滑皮肤、指甲等感染。此病在过去很多，尤其是在农村，经大力防治，目前已十分少见。
临床表现
本病多在儿童期发病，先是毛根部皮肤发红，继之发出一个小脓胞，干后变成黄痂。随着皮疹扩大而黄痂相互融合，变厚，中央凹陷，有毛发穿过，边缘稍高如碟状，强行除黄痂，其下为鲜红湿润糜烂面或溃疡，其痂中有许多真菌，如不及时治疗可有毛囊破坏，最后形成萎缩性疤痕，呈萎缩性秃发。在真菌感染同时，常继发有细菌感染。损害有鼠臭味，自觉剧痒。
治疗
1.拔发治疗
对损害面积在五分硬币大小以内，不超过3块者，可用平头镊子拔发，然后局部涂2%碘酊，每天1次。过去用X线拔发适用于范围较广者，现已少用或不用。
2.灰黄霉素（Griseofulvin)
10-15mg/kg一天，分次口服，连用4-6周，每天洗头一次，局部配合用5%硫磺软膏、2％碘酊、1％酮康唑或益康唑霜，每1-2周理发一次。
3、酮康唑（Ketoconazole)
体重40kg以后者，每天200mg口服：体重20-40kg者，每天100mg口服；低天20kg者，每天50-70mg;连服3周，同时局部外用10%硫磺霜，每晚涂2.5％碘酊，连用1-2周理发一次。
二、白癣
病因及发病机理
本病主要由铁色小孢子菌、犬（羊毛样）小孢子菌、奥杜盎小孢子菌、歪斜形小孢子菌及鸡禽类小孢子菌引起。
临床表现
初起为局限性白色鳞屑性斑片，其上头发变灰暗，如不治疗则逐渐扩大，其周围出现卫星样小鳞屑斑片。病发根部有白色套样菌鞘，病发常于距头皮0.5cm左右处折断。
治疗
参考黄癣
三、黑癣（Tninea nigra)
病因及发病机理
本病由一组毛癣菌属的真菌引起，占头癣患者7％左右。
临床表现
头皮上出现小点状炎症很轻的鳞屑性斑片，间或呈黑色小点，有时亦可表现为带白色套状屑的高位断发。慢性病程。
治疗
灰黄霉素10-20mg/kg一天，连服10-15天。每天洗头，局部用2%的碘酊，连续治疗3-4周。
四、脓癣（Kerion)
病因及发病机理
病损部位的头皮和毛囊常可化脓呈一片或数片红肿状隆起，切开用力挤压，可出现少量浆液或半透明的脓液。局部病发极易拔出愈后形成疤痕，遗留永久性脱发。
治疗
内服抗生素及抗真菌药物，如红霉素、灰黄霉素等。局部可外涂10%金霉素软膏。
中药法：
内服：黄柏12g 川萆解 15g 川连9g 苦参12g 金银花15g 连翘12g 紫花地丁15g 野菊花18g 蒲公英15g 云苓15g 白术12g 半枝莲10g
外洗: 黄精15g丁香15g半枝莲15g山豆根12g紫草15g