珂罗版画册收藏价值:我国新农村合作医疗体制的基本做法和试点工作存在的问题

福建省2004年开展了新型农村合作医疗试点工作，并在有关县市进行了调查，积极稳妥地推进试点工作的开展。但是，从合作医疗试点运作一年来的情况来看，在取得成绩的同时，出现的问题也是多方面的。据了解，其中许多问题在全国其他省份和地区也普遍存在。主要的共性问题有以下五个方面：

　　一是新型农村合作医疗制度在全省推开难度较大。以福建省为例，改革开放以后，福建的经济虽然有了较大幅度的增长，但由于经济总量小，地方政府财力十分困难，有六个地区经济发展滞后，58个县（市）中41个无法保证工资正常发放，需要省级财政转移支付补助，困难面高达70％。按中央要求，各级政府对参加合作医疗农民人均补助20元测算，全省2690万人的农村居民全部参加合作医疗，需新增财政支出5．38亿元，各级财政、尤其是县（市）财政负担非常沉重。 因此，即便省级财政能按人均10元补助参加合作医疗的农民，市、县两级财政也很难筹集到人均10元（有的市、县筹集到人均5元都很难）。这样省、市、县三 级政府对参加新型农村合作医疗农民人均补助资金，难以达到中央要求的不低于20元的标准（试点实施方案规定不低于15元）。这样只能降低新型农村合作医疗筹资总额，势必影响了试点工作的开展，新型农村合作医疗制度在全省推开更加困难。

　　二是农民缺乏医疗保障，因病致贫。返贫问题突出。根据基线调查统计，90％以上的农民基本上是自费医疗。由于医疗费用高，农民收入水平低，看不起病，不愿意去看病。2003年，福建省农民的人均纯收入为3734元，贫困地区农民的人均纯收入不足1000元；县级医院每门诊平均费用和出院者平均费用分别达 78元和2590元（病案抄录统计作为2506元），城市医院则更高，农民住院一次就几乎耗掉全年的收入。有的农民“两周内有病伤，而没有就诊的”占28．9％， “医生认为应该住院、而没有住院的”占46．3％，且55％左右是因“经济困难 ”；低保户认为“因疾病、损伤而致贫的” 占30％。疾病正成为农村第一位的 致贫原因。

　　三是筹资总额低、补偿金额少、自负费用多。目前，以大病统筹为主的新型农村合作医疗筹资总额仅为城镇职工医保的3％－4％。以福建省三个试点县（区）住院医疗费用、补助的起付线、封顶线、补助比例，在住院率5％的情况下测 算，新型农村合作医疗的补助金额仅占目录内可报销金额的30％－40％左右，最多报销3000－7000元。所以，对于一部分贫困农民（低保对象）来说，还会因为贫困，无法支付自付部分的医疗费用（60％－70％）无法接受医疗服务，“应该住院、而没有住院” 的现象仍然存在。

　　四是可持续发展的长效管理机制尚未建立。在定性调查中，县级、局级领导最迫切要求、感到最难的事，是合作医疗的管理机构编制问题。有的县（区）没有常设独立经办机构、相应的编制和固定人员，难以正常开展工作。兼职的管理人员流动性大，业务能力较低，特别是在试点基金管理上缺乏经验，加上工作量很大，有的地方无计算机网络管理，手工操作，工作效率很低。目前，各级新型农村合作医疗管理委员会办公室挂靠在卫生行政部门，与职工医疗保险的机构建设标准相比差距很大。没有管理机构，合作医疗办不成、办不好，也办不久，更谈不上可持续发展。

　　五是农民和基层领导干部对合作医疗能否长久持怀疑态度。由于农村合作医疗几起几落的负面影响，以及现行的新型农村合作医疗保障水平不高，许多农民对合作医疗缺乏信任，也缺乏健康投入和互助共济的意识。同时，由于部分地方市、县党委、政府领导对建立新型农村合作医疗制度的目的、意义认识不足，农民的初级医疗保障（仅是初级）问题普遍未引起足够的重视，全社会关心、支持、参与新型农村合作医疗的外部环境还未形成。

　　针对以上存在的问题，有关专家提出如下建议：

　　（一）强化政府责任，稳妥推进新型合作医疗的发展。

　　首先政府应当调整资金支出结构，把推进、办好、办实合作医疗列入重要议事日程，纳入全面建设小康的总体规划。各级政府的资金支持是新型合作医疗办好。办实的经济支撑点。随着公共财政的建立和政府职能的转变，各级政府应调整支出结构，加大对农村卫生的扶持力度，按稳定的比例将政府对合作医疗投入逐年列入预算。省级财政要率先制定扶持计划，促进新型合作医疗与社会经济同步发展，并不断提高合作医疗筹资总额和补偿水平。根据部分省份的财力困难的客观实际，恳请中央给予财政补助，以便使这些地区能够顺利地建立新型农村合作医疗制度。二是政府应当出面组织引导。合作医疗是农村公益性福利事业，需要各级政府和各有关部门加强宣传教育和组织引导，通过各种渠道公开新型农村合作医疗制度有关介绍和资料，严格把握准入条件，努力降低医疗成本，使广大农民重新建立起对合作医疗制度的信心，自觉支持、自愿参加，扎实推进。三是慎重选择新增试点县市，稳妥推进。试点工作不宜盲目扩大，要根据地区的经济社会发展水平，坚持实事求是，真正让农民受益和自愿的原则，慎重选择、确定新增试点县市。

　　（二）多种医疗保障模式同步运作。

　　以大病统筹为主的新型农村合作医疗仅是农村医疗保障的初级阶段，要根据各地经济状况和农民医疗服务需求，探索多种医疗保障模式。当前要尽快启动医疗救助制度，资助贫困农民参加新型农村合作医疗，同时提高资助金额，尽量减少贫困农民“应该住院、而没有住院”现象发生。经济发达的农村地区可以鼓励农民参加商业医疗保险，向更高医疗保障方向发展，更好地满足农村多层次的医疗保障需求。

　　（三）建立可持续发展的合作医疗管理体制和运作机制。

　　建立新型合作医疗制度，应该把着力点放在管理体制和运作机制上。要建立个人缴费、集体扶持和政府资助三者相结合的、具有连续性、稳定性和可操作性的筹资机制。要健全组织机构，规范管理体制。要严格资金管理，确保资金安全，坚持以收定支、量出为入、逐步调整、保障适度和公开、公平、公正的原则，专款专用，专户储存，封闭运行，不得挤占。

　　设立独立的经办机构，为全额拨款事业单位，其业务范围是：宣传、发动、筹集和管理合作医疗资金；具体经办补助兑付业务；对定点医疗服务机构进行评审。确认和管理；接受相关的咨询、投诉等工作。乡（镇）可根据需要设立派出机构（人员）或委托有关机构办理日常业务。试点县（市、区）政府要加强经办机构能力建设，解决编制、人员和经费问题，要合理配备人员，提高管理人员和经办人员的政策水平、管理水平和计算机操作能力，提供必要的设备，保证工作需要。

　　（四）深化农村卫生改革，规范医疗服务管理。

　　加强农村医疗卫生机构基础设施建设，改善农村卫生服务条件，增强服务能力，提高医疗服务水平和服务质量；县级人民政府要集中力量抓好一乡（镇）一院（卫生院）的建设，要严格控制医疗收费标准，向农民提供更好的医疗卫生服务。

　　（五）确立科学的合作医疗评价体系。

　　建立评价指标体系和定期评估制度是新型农村合作医疗能否真正落到实处的重要保障。设定指标体系包括：一是农村合作医疗实施情况评价，包括政府责任、群众参与、资金筹措、乡村卫生组织、实施方案及制度、管理和监督等；二是效果评价，在新型合作医疗运转一段期间，考核其效果程度和量化指标，包括受益面与抗大病风险、服务数量和质量、医疗费用、乡村卫生资源使用效率、新型合作医疗的群众满意度等。对合作医疗进行综合评价，可以避免在合作医疗实施过程，搞“政绩工程”、“钓鱼工程”，促进合作医疗持续、稳定、健康发展。

　　（六）建立法律保障体系。

　　建立连续性、稳定性和可操作性的筹资机制，政府资助、引导是前提。政府的财力投入没有法律法规保障，无连续性，容易形成“长官意志”；没有管理机构、编制保障会因领导人事更换导致快起快落，严重影响工作的计划性与连续性。所以，农村合作医疗必须纳入法制管理轨道，责成各级政府依法将其列为常规的财政支出项目，以确保政府投入。应明确以下法律关系：政府行为的法律责任；资金筹集的法律责任；医疗服务提供及相关部门的法律责任；保障对象的法律责任、权益及义务；执法监督与奖惩等。通过立法建设，规范政府行为和应承担的责任，推进新型农村合作医疗规范运作，持续发展。
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